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激活国内诊疗模式“变革时代”41支跨界精英诊疗团队

日期:2017/9/13 阅读 ( 2351 )【 来源 : 新民周刊 】
阅读提示:医院引入多学科诊疗模式(MDT),新模式让外科、内科、放疗科、病理科、影像科等相关学科建立起有效沟通,对病例进行多学科讨论,给出最合理的治疗方案。
特约记者|顾 泳
 
       80岁的金奶奶体检时发现患有结肠癌,其家人上网查询疾病的攻略,但折腾了半天,家人也没搞清楚这个病该如何合理诊治——涉及肿瘤治疗的学科有外科、化疗科、放疗科、介入科以及射频消融和冷冻治疗科室等,一家人觉得无所适从。
  金奶奶的案例,是无数患者求诊中的缩影。
  现代医学分科越来越细,诊疗之时亦带来弊端:从疾病的角度出发,特别是对肿瘤来说,由单一的科室或者专业做出诊断和制定治疗方案未必合适。患者看病常常只能盲人摸象、碰运气。
  医学技术日新月异,诊疗模式亟待更新换代。具有80年历史的复旦大学附属中山医院已敏感嗅到,诊疗模式变革时代已到来。医院引入多学科诊疗模式(MDT),新模式让外科、内科、放疗科、病理科、影像科等相关学科建立起有效沟通,对病例进行多学科讨论,给出最合理的治疗方案。时至今日,新模式已在全国多家医院遍地开花。
  
“着眼于民”,领先半个多世纪的探索
  
  医学发展进步,技术理念与服务模式相辅相成。上世纪90年代初,英国学者Calman-Hine发起、推广多学科诊疗模式(MDT),全英范围内启动推广肿瘤MDT模式。
  数据显示:自1994年至2004年,十年间以MDT模式进行肿瘤诊治的病人比例由20%上升到超过80%。自1996年,英国卫生部门发表一系列循证基础指南,旨在建立肿瘤治疗的国家标准,系列指南包括乳腺癌、结直肠癌、肺癌、妇科肿瘤、上胃肠癌等。指南的统一主题就是肿瘤治疗应由医生、护士、放疗科医生以及其他专家共同合作进行,以保证高质量的诊断、治疗和护理。
  时光转回本世纪,欧洲肿瘤外科学会主席Graeme J Poston将MDT概念引入中国,他如是说,“MDT模式对于挽救肿瘤病人绝对是无可替代的诊疗模式,它将成为中国肿瘤治疗的主流趋势。”
     时至今日,MDT模式虽是目前全球范围内最新、最流行的趋势,但追溯历史,早在半个多世纪前,作为国内医学高地的中山医院已开始探索、研究类似诊疗模式——
  翻看中山医院历史不难发现:上世纪50年代,医院泌尿外科疑难杂症多科诊疗已经成立,堪称历史最悠久的多科诊疗;1978年,肝肿瘤多科诊疗建立,在中国工程院院士汤钊猷教授带领下,内外科结合、中西医结合、超声联合会诊、科研临床结合,奠定多学科合作诊疗模式。1995年,医院开设心电监护拔牙MDT专病门诊(口腔科、心内科)成立。2010年开始,医院陆续开设结直肠肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤、乳腺肿瘤、腹部软组织肿瘤(包括后腹膜肿瘤)等多学科诊疗门诊,其中,包括在国内率先成立的“大动脉炎多学科诊治”、结直肠肿瘤MDT团队等。
  汤钊猷院士如此评价,“学科细分后,专科水平和质量不断提高,学术影响力不断上升。相应地,专业面、知识面窄缺陷也日益显著。大环境下,肿瘤发病率逐渐增高,参与肿瘤治疗的学科越来越多,治疗手段越来越多,多学科综合各种手段,可以为患者带来最合理的诊疗方式。”
  金奶奶一家最终在网上搜索了“复旦大学附属中山医院”MDT门诊。家人通过预约结直肠肿瘤MDT门诊,老人家最终一次性得到普外科、肝外科、肝内科、病理科、放射科、肿瘤内科、介入科等多学科专家给出的综合诊疗意见,全家看到了一丝“曙光”。
  
雄厚“学科群”,打造41支精英MDT团队
  
  用“高原上的高峰”来形容MDT模式,并不过分。业内专家评价,MDT模式能顺利实施,必须具备两个重要原则:多学科综合协作、规范化治疗。只有“学科群”发展到一定程度,MDT模式才得以充分实现,汇集众多医生,众多学科新知识,结合患者疾病分期、身体状况、心理承受能力和家庭经济状况等,权衡利弊,最终产生最适合患者的个体化、连续性、规范化的综合诊疗方案。 
  中山医院在国内创新MDT模式,得益于强大的学科群、雄厚的人才储备。据统计,迄今医院由53个业务科室、18个国家临床重点专科强劲打造出41个MDT团队,其多学科、跨院区综合诊疗的“真功夫”非同凡响,也由此成为了彰显医院整体实力的新名片。除此之外,医院还有123个亚专科,涵盖35个科室,亚专科特色凸显,专业人才活力旺盛。亚专科建设、MDT团队建设形成良性互动,同时为人才梯队成长搭建新平台,激发团队成员的积极性和创新性。
  目前,“MDT中山模式”主要分三种:一是联合门诊,固定时间、科室和地点,患者可以直接挂号,更偏于实战,不对病人进行大篇幅的解读;二是病例讨论,主要针对住院病人进行每周或每两周一次的讨论,除讨论病情外,还对相关学科的最新诊疗指南进行解读,类似“临床工作+学术活动”的形式;三是对外交流,这也是中山医院MDT团队承担的一项“特殊使命”,即通过现场MDT的辩论或演示,形成针对某一疾病最符合规范的MDT方案,为更多正在尝试MDT建设的国内同行提供经验和示范。
  基于这三种模式,41支MDT团队不再流于形式,而是从医疗技术水平、科研成果和人才培养等多方面呈现螺旋式提升。
  门脉高压MDT团队便是典型案例。团队自2014年1月设立,主要关注的是各种原因引起的门脉高压及其并发症,通过多学科协作处理合并门脉血栓的疑难病例,规范日常处理流程,创新改良技术并推广适宜技术,实现了双向精准——通过MDT筛选出“精准”的患者,用更“精准”的技术去治疗。
  
首创“中山模式”,示范引领全国同行
  
  2016年3月,国家卫生计生委牵头发起“全国结直肠癌多学科综合治疗先进技术示范推广工程(简称MDT工程)”项目,以期实现MDT工程在全国范围内的推广应用,提升各专科医生的诊疗水平,其中“MDT中山模式”令人瞩目,吸引了国内外众多同行前来取经。
  “MDT中山模式”是如何实现的?
  在模式实践过程中,中山医院创新提出精细化管理,也即,将精实管理融入医院管理实践,利用精细化管理对诊疗流程进行再造,从而收获MDT全面开花的硕果。
  通过精实管理和诊疗流程再造,将一个患者和一个医生之间的单线联系,转变为一个患者和多个医生之间的环形交叉,并将诊疗工作标准化、科学化、规范化和流程化,由此形成了中山医院的“MDT思维”,最终造福于民。
  结直肠癌MDT团队,实践收效颇丰——
  一些在中山医院就诊的结直肠癌患者,成为结肠癌肝转移MDT课题组的“潜在对象”。课题组制定“MDT接诊标准”,主要针对病情相对复杂、疑难杂症的结直肠癌,尤其是肿瘤有扩散的患者。团队医生在日常接诊时进行预筛选,若发现符合“MDT接诊标准”的病人,会帮助其完成相关辅助检查,收集完整资料,然后推荐进入MDT讨论。
  根据公开资料,中山医院自建立结直肠癌MDT之后,结直肠癌肝转移患者5年生存率从12.0%升至32.0%,与欧美同期治疗效果相当。
  此外,MDT团队门诊化的衍生效果之一,还包括有效推动了临床科研水平的提升。作为中山医院MDT团队的“排头兵”,由中山医院秦新裕教授、许剑民教授领衔的结直肠肿瘤MDT团队课题组,历经12年创立的“结直肠癌肝转移外科和综合治疗”项目曾分获2015年度国家科技进步二等奖、2012年上海市科技进步一等奖、2011年国家教育部科技进步一等奖、2011年上海市医学成果一等奖。
  结直肠肿瘤MDT团队建立了可切除结直肠癌肝转移手术新策略。肝转移灶切除率从19.2%提升至37.1%,5年生存率也从43%提升至53%。这样的变化,得益于结直肠癌MDT团队以临床为主、基础研究为辅的组织框架。每周1次的结直肠肿瘤多学科综合治疗门诊诊疗约30名病人,从下午3点一直讨论到晚上7点,团队成员积极性很高。每月,结直肠癌MDT团队还会邀请其他医院的MDT团队,共同召开病例讨论会。
  积极、开放的态度,让这支结直肠肿瘤MDT团队始终在业内领航,制定并发布了2016版中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》。值此,中山医院的MDT标准成为了国内各家医院都可以参考的“行业标准”——“国家标准”。
  
学科交叉贯通,实力再造学术高峰
 
  MDT发展过程中,中山医院并未满足现状。医院持续贯彻精细化管理理念,建立起心血管疾病中心、肝脏肿瘤中心、肾脏疾病中心等多个临床诊疗中心。
  临床诊疗中心,不失为MDT纵向延伸的一种价值体现,以患者为中心,规避传统科室各自为政、单打独斗的局面,采用“联合作战”的方式,对患者进行详细检查和细致评估,针对具体病情设计最为恰当的个性化诊疗方案,对提高病人存活率、改善预后意义重大。临床诊疗中心的成立,进一步推动了学科的发展。
  中山医院院长樊嘉对上述变化做出评价:第一,医生可以通过MDT了解本专业以外的知识,相互学习共同提高;第二,提高患者的诊断率,帮助患者制定最适当的治疗方案;第三,扩大思路,实现技术创新,提高团队凝聚力。
    为让教学相长,中山医院还适时将MDT引入医学继续教育领域,打造具有“MDT血统”的继续教育新模式——各学科医生们在一起互动时,不分年资,不分级别,均可通过彼此间的取长补短、兼收并蓄,来补充“新鲜”知识。
    中山式MDT思维创新并没有停止,管理层将目光投向了跨院区MDT诊疗平台。
  去年11月9日,中山医院与吴阶平医学基金会合作的“区域医疗协作体远程会诊服务中心(下称医协体)”正式启用,首批56家合作医院将在医协体内启动多学科会诊以及特需门诊远程会诊服务。11月16日,中山医院迎来了第一例MDT远程会诊病例,由樊嘉院长、周俭副院长领衔的肝肿瘤MDT团队,为湖州市中心医院的一名肝癌切除术后复发转移患者,进行了远程MDT会诊。
  摆在中山医院管理者面前的下一个难题,是如何持续推动MDT团队?行政部门的参与,将MDT管理运营正规化、有效化,多学科整合门诊和特需门诊就应运而生。
  事实上,MDT特需门诊与远程会诊的结合具有多重优势。首先是区域内优势学科的强强结合,其次将有限的医院空间和时间打破,也就是将时间集中起来,打破区域空间界限,集中宣传优化流程,方便患者。同时,充分利用互联网平台将区域医联体优势最大化,集中体现医疗服务的价值。
  历经十年磨炼,而今MDT模式已深受患者欢迎。幸运的金奶奶,最终实现了“省时省心省力,挂一次号就看了多科专家门诊”,疾病得到有效控制,医疗支出也明显降低,“这种看病方式,真真是医生围着我们患者转,方便了许多!”
  团结协作是已经孕育80年、厚实浓郁的“中山文化”的主要精髓之一,也是“MDT中山模式”的成功基石和成长动力。在现代医学发展日新月异的时代,在国家医疗卫生改革大力推进的当下,全体中山人将继续砥砺前行,“复制”出更多的“MDT中山模式”,锤炼出更多的“MDT中山团队”,齐力汇聚医院发展源源不断的甘泉。
 
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