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防治结核病,这里从未“休战”

日期:2018-12-05 【 来源 : 新民周刊 】 阅读数:0
阅读提示:今天,上海市肺科医院仍然引领着肺结核学科的发展,在耐药结核病、难治结核病的规范化诊疗、结核病的防控上,肺科医院在上海乃至全国范围内发挥着极其重要的作用。
作者|黄 祺

  结核病,一种很多人以为已经“被消灭”的传染性疾病,它真的消失了吗?

  2017年,上海市肺科医院结核科,收治住院患者14000余人次,诊治门诊患者约20万人次,其中不少是病情复杂或者危重的病人。所有病人中耐多药结核病人,每年就有500多例。

  肺结核是结核病的主要传染源,占结核病90%左右。直到今天,肺结核还是中国传染病发病率排行榜上位列第二的疾病。中国每年新发肺结核近90万人,上海市每年新发肺结核6000多人。仅仅是这些数据就可以说明,仿佛存在于历史中的肺结核,特别是可以威胁人生命的危重肺结核,依然真实地存在于我们的身边。

  在上海市肺科医院85年历史中,无论社会发生怎样的变化,无论顺境还是逆境,医护人员对肺结核疾病的诊治和研究,从未间断。

  今天,上海市肺科医院仍然引领着肺结核学科的发展,在耐药结核病、难治结核病的规范化诊疗、结核病的防控上,肺科医院在上海乃至全国范围内发挥着极其重要的作用。在上海市肺科医院,对抗肺结核的战争从未“休战”。



防痨,从上海开始


  上海市肺科医院,最初就是一家结核病疗养院。她的历史,与中国预防和治疗结核病的历史,紧密地联系在一起。

  20世纪30年代,上海结核病横行。1933年,浙江巨贾叶澄衷之子叶贻铨(字子衡)慨然捐献了叶家花园,用于肺病患者疗养。为纪念叶子衡的先父、企业家叶澄衷,叶家花园更名为“澄衷疗养院”,首任院长为颜福庆。

  85年的历程中,上海市肺科医院也曾随着历史跌宕而沉浮,不过,肺科医院在结核病防治上的工作,却保留和传承了下来,并成为全国结核病防治工作的核心单位。

  1979年卫生部组织进行第一次全国结核病流行病学调查,肺科医院当时的院长汪士,被聘为全国结核病流行病学抽样调查技术指导小组组长,医院承担大量工作。

  医院结核病临床研究中心肖和平教授介绍,在这一次全国结核病流行病学调查中,肺科医院承担了拟订调查计划、实施方案和细则、抽样定点、培训试点等工作,并派专人赴西藏、云南协助开展流行病学调查,组织分片验收,资料汇总,分析总结,汇编成册。

  刚刚改革开放的中国,卫生健康事业百废待兴。此项工作填补了我国结核病疫情的空白,为我国开展结核病防治工作提供了科学依据。《1979年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编》出版发行后,作为第一部全面、科学地反映全国及各省、自治区、直辖市结核病疫情的文献资料,荣获卫生部科研成果一等奖。

  1984年,上海市政府决定将上海全国结核病防治研究分中心迁往肺科医院,由汪士任名誉主任,汪钟贤任分中心主任。中心每年召开南方16个省(直辖市、自治区)结核病防治工作会议;参加并组织全国结核病抽样调查;整理、汇总和分析卫生部的全国统计报表资料;协助制定了全国结核病防治工作规划,承担了全国结核病防治骨干的培训任务;印发结核病防治研究成果简报等。1991年8月20日由卫生部防疫司下文将分中心更名为上海“卫生部结核病控制分中心”,依然负责南方16个省(直辖市、自治区)结核病防治工作组织的技术指导与业务培训工作。结核科还是“中华医学会结核病学分会”及“中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会”等国家级结核专业团体和“上海市医学会结核学专科分会”创建单位和主任委员单位,是上海市重中之重临床重点学科。



收治疑难病人最多


  1989年以前,肺科医院曾数次更名,但主要的工作仍然围绕着结核病的防治。当时医院收治了大量的结核病病人,在硬件条件还很简陋的情况下,医护人员冒着被传染的风险,承担着这项关系民众健康水平的重要工作。

  医院不仅是收治病人的重要单位,还是结核病防治专业培训基地。上世纪六十年代初,上海市肺科医院被卫生部指定为肺科进修基地之一,受卫生部委托举办肺科进修医师班六期,并举办了结核病防治骨干班、防治管理班、化疗班、检验班多期,学员遍及全国。仅解放后到1983年,上海市肺科医院培训和接受进修人员达两千余人,培养了一大批结核病诊治的专业人才。

  1978年,中国开始在全国开展儿童计划免疫工作,随着卡介苗接种的普及,以及营养水平提高、卫生条件改善,特别是异烟肼和利福平两种有效药物的出现,肺结核逐渐从感染率、发病率和死亡率最高的排位向下移动,肺结核等同于绝症的时代终于结束了。

  近年来,中国疾病谱发生改变,公众对癌症、心血管疾病越来越重视,肺结核逐渐淡出人们的视野,很多人甚至以为,肺结核已经“被消灭”了。

  上海市肺科医院结核科主任沙巍告诉《新民周刊》,肺结核流行是世界共同的公共卫生难题。世界卫生组织发布的《2017年全球结核病报告》显示,尽管结核病发病率在以每年2%的速度缓慢下降,但2017年,全球仍约有1000万例新发病例,160万人致死,中国结核病疫情在全球各国的排位中再度回到第二位。

  世界范围内,1990年代艾滋病的流行,使得艾滋病合并肺结核患者逐渐增多。同时,结核菌也偷偷地进化,出现了对异烟肼和利福平耐药的细菌。这个阶段,美国等西方国家出现了结核病的复燃和耐药结核病的小范围暴发流行。1993年,世界卫生组织宣布:结核病卷土重来。

  改革开放后,随着流动人口的增加,中国也迎来了结核病的反弹和耐药结核病的流行。进城务工人员和其他的流动人口,成为结核病患病的重要群体。在城市里,人群集中的学校、写字楼,也是结核病流行容易暴发的地方,过去的几十年中,国内大城市里小规模的流行暴发时有发生。

  虽然目前结核病的治疗方案已相当成熟,大多数肺结核可以被治愈。但是,耐药肺结核开始露出其狰狞面目,给结核病的控制带来了巨大的挑战。耐药结核病有多可怕?肖和平教授说,目前耐多药结核病,两个病人里只能治好一个;广泛耐药结核病,三个病人里只能治好一个。

  上海市肺科医院,是上海市收治肺结核病人最多的医院。70%以上的患者来自全国各地,其中不少是反复治疗无效,转而到上海求医的重症结核病和耐药结核病患者。

  由肺科医院牵头制定的耐药结核病规范中明确规定,如果医疗机构发现耐多药肺结核病人,必须通过专家组的会诊讨论,才能确定诊断结果和治疗方案。在上海,这个权威的专家组,就主要由上海市肺科医院结核科专家组成。从2011年1月1日开始,每个月,上海市肺科医院都会举行一次专家组讨论会,全市各区县将疑似耐多药结核病患者资料送交会议上充分讨论、分析,专家们达成共识后给出一个诊断结果和治疗方案。

  如此规范地诊疗耐多药结核病的流程,上海的做法走在了全国前列,成为全国耐药结核病诊疗最为规范的地区。

  结核病局部的流行和耐药结核菌的出现,使得结核科担当的责任越来越大。

  上海市肺科医院结核科,大家称为“3号楼”的病房大楼,就是专门收治结核病患者的结核科大楼。一共6层病房的大楼,拥有200多张病床和上海市结核病(肺)重点实验室,是国内最具规模的融临床与基础研究为一体结核病专科机构。

  世界卫生组织在结核病防控上的目标是:2035年终止结核病的流行。作为结核病患者人数庞大的中国,结核病防治的任务,依然艰巨。沙巍介绍,结核病是一种传染性疾病,结核科医生需要作出更多的努力,承担更大的风险。由她领衔的45名医生组成的专业团队早已将防治结核病作为他们的使命。



创新方案,引领全国结核病规范诊疗


  为了应对结核病防治新的形势,上海市肺科医院担当起了制定结核病诊疗规范、创新治疗方法的重任。

  2012年,上海市医学会结核学专科分会重建,2015年中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会创建。这些学术团体的建立和活跃,都离不开上海市肺科医院结核病科的倡导和组织。新千年后,汇聚全国专家教授智慧的《耐多药结核病化学治疗的意见(试行)》、《耐药结核病化学治疗指南(2009年)》、《耐药结核病化学治疗指南(2015年)》等相继在这里出炉。

  在全国耐药结核病的诊疗规范的制定工作中,上海市肺科医院也是全国的核心单位。“我们牵头举办了多次耐药结核病诊疗规范的研讨,形成了专家共识,这些共识最后落实在指南中,并发表在重要的学术杂志上,也为全世界的同行,提供了中国经验。”肖和平教授说。

  上海市肺科医院结核科,还是国内最早开展结核病临床研究的单位。

  2004年,上海市结核病(肺)重点实验室成立,是国内最早组建的省部级结核病重点实验室。该实验室依托于上海市肺科医院,围绕肺结核预防和诊治开展基础和临床转化医学研究。实验室立足上海、面向全国,充分利用上海市肺科医院的临床优势,开展结核病诊治的应用基础研究,目标是为结核病的快速诊断和有效治疗提供新方法、新技术和新思路,为预防和控制结核病的流行与传播提供有效措施。

  2018年10月,上海市结核病(肺)重点实验室主任戈宝学教授团队,在Nature Communications杂志在线发表重要科研论文。这项研究由同济大学附属上海市肺科医院戈宝学教授领衔完成,科研成果为少有科研突破的世界结核病学界带来了新的声音。“中国每4个人中就有1人感染结核菌,但只有十分之一的人会发病。为什么有些人对结核菌易感?这个调查就是为了找出结核菌的易感基因,为今后的结核病精准治疗打下基础。” 刘海鹏博士介绍说。

  研究首次报道了TGM6和ESRRB两个新的结核病易感基因,为结核病的发病机制研究和个体化诊疗提供新的靶点和理论支持。该项目获得国家重点研发计划项目、国家自然科学基金重点项目、基金委重大研究计划项目、上海市重中之重临床重点学科建设项目等资助。

  近几年,结核科在临床研究上收获了不少成果,很多已经应用到临床诊疗上,为结核病患者提供了更加精准的诊断和治疗方案。

  传统的复治肺结核化疗疗程是8个月,肖和平教授团队研究的复治肺结核5个月短程化疗方案,治疗成功率超过80%,是国际上采用短程化疗方案获得的最好治疗效果。2012年,这一来自上海的方案被世界卫生组织(WHO)采纳,成为国际公认的复治肺结核化疗方案。

  今年,结核科学术论文《首次复治肺结核患者短程化疗新方案的临床研究》,入选“2018年度中华医学百篇优秀论文”。

  结核病领域中的另一难点是非结核分枝杆菌病,其耐药程度和治疗困难度丝毫不亚于耐多药结核病。早在上世纪末,针对国内发生的一起非结核分枝杆菌院内感染事件,上海市肺科医院结核科就领衔起草了《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》。肖和平教授介绍,上海市肺科医院结核科牵头制定的《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》,是中国第一个非结核分枝杆菌病诊疗指南。

  过去,非结核分枝杆菌病很难诊断。“有两成多的患者被误诊,大多数都被当做结核病来治疗,但常用的结核病治疗方案对这种细菌基本无效。”因此,制定非结核分枝杆菌病的诊断标准和治疗方案,就成了结核病诊疗领域的当务之急。《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》的制定和推广,为全国各级医疗机构非核分枝杆菌病的诊断和治疗,提供了具有操作性的指南,为患者的治疗带来了希望。

  因为在诊疗、临床科研、规范制定等方面明显的优势,如今,上海市肺科医院结核科,不仅仅是一个收治病人的机构,更是结核病诊断和治疗的学术平台。这里,更是全国结核病医生的摇篮,为各级医疗机构培养了大批专科人才。


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