“天使之吻”并非来自天使，有可能是潘多拉魔盒

　　2岁的小泽，一出生就被发现与众不同——她的左边面部有一块红印，家人原本以为是红色胎记，但产科医生却提醒家长应该找医生看看。

　　一开始，医生认为小泽脸上的红印是“天使之吻”——葡萄酒色斑，建议激光治疗或者海姆泊芬-光动力治疗。但是治疗1年过去了，小泽的红印颜色却逐渐加深了起来。

　　小泽被父母带到上海第九人民医院介入科红斑与胎记门诊就诊，主诊医生蔡韧医生诊断：早期动静脉畸形，需要早期予以干预。

　　在上海第九人民医院介入科红斑与胎记门诊中，这样的诊断并不少见。

　　图片来源：胎记健康知乎公众号

　　上海九院介入科是全国动静脉畸形最为集中的单病种中心，每年在这里就诊的新增病人约为2000人，平均每周手术量为150台。可以说，全国有关红斑和胎记的疑难杂症，几乎都聚集到这里。

　　传统认知中的“天使之吻”是毛细血管畸形的俗称。

　　作为脉管畸形的数量最大的群体，毛细血管畸形是由于毛细血管过度增生导致的结构异常，呈现随着年龄的不断增长，毛细血管畸形大多数累及面部，并且在自然生长的情况下不会癌变。

　　但是，看起来像“天使之吻”的红印，可能并不是毛细血管畸形，而是其他的血管疾病：早期动静脉畸形（AVM），毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（CMAVM）……

　　这些疾病看起来和“天使之吻”很像，但激光治疗无效，而且如果没有及时治疗，会随着年龄进行发展，青春期时有可能随着身体发育进而病灶加速生长，出现破溃、喷射性出血，感染，甚至死亡。

　　被误解的“天使之吻”

　　天使之吻——毛细血管畸形 （Capillary Malformation）。是一种常见的先天性毛细血管发育异常，主要表现为皮肤或黏膜表面的毛细血管的持久性扩张或增多。出生时即存在的粉红色至紫红色斑片，边界清晰，压之褪色。随年龄增长，这块色斑可能颜色加深、增厚，甚至出现结节（如“鹅卵石”样改变）。

　　毛细血管畸形可出现在身体任何部位，多好发于头颈部，过去称之为鲜红斑痣。

　　当毛细血管畸形发生于头面部时，需要谨防Sturge-weber 综合征的发生，即为软脑膜颜面部血管瘤综合征，表现为：青光眼——软脑膜静脉畸形——累及三叉神经的红色胎记三联征。对于幼儿期的继发性青光眼的筛查尤为关键，及时予以青光眼的筛查以及纠正，避免后续失明的风险。

　　随着医疗技术的发展，早期毛细血管畸形，可以用脉冲染料激光或者海姆泊芬-光动力治疗予以早期干预，往往获得良好的效果。

　　但其他的几类疾病——早期的动静脉畸形、毛细血管畸形-动静脉畸形综合征，在患儿孩童时期的表现与“天使之吻”极为相似，且早期使用激光或者光动力的治疗方式，不仅不会消除病灶，同时也会使得早期稳定的病灶被激活从而进入进展期，进而使得“潘多拉魔盒”被打开。

　　潘多拉魔盒1——颅外动静脉畸形（早期）。

　　颅外动静脉畸形（Extracranial Arteriovenous Malformation）是一种先天性的高流量血管畸形，特征是动脉和静脉之间缺乏正常的毛细血管床, 毛细血管发育缺失，导致异常的“动脉-静脉直接相连短路”，可能引起疼痛、出血、毁容或功能障碍。

　　颅外动静脉畸形结构图（来自梅奥医学中心）左：正常血流为：供血动脉——毛细血管网——引流静脉；右：颅外动静脉畸形血流为：供血动脉——引流静脉（扩张）

　　早期，这种疾病表现为仅皮肤红斑或轻微肿胀，在临床初诊是极易忽视。

　　如果接受了错误的治疗，颅外动静脉畸形极易进入活动期予以发生发展，皮温升高、搏动、震颤、血管杂音，最后导致疼痛、溃疡、出血。

　　潘多拉魔盒2——毛细血管畸形-动静脉畸形综合征。

　　毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（Capillary Malformation-Arteriovenous Malformation Syndrome，CM-AVM Syndrome）是一种罕见的常染色体显性遗传血管异常疾病，由RASA1或EPHB4基因突变引起。

　　这种疾病的特征是同时存在多发性毛细血管畸形（CM）和潜在的动静脉畸形（AVM）或动静脉瘘（AVF）。大多数患儿具有家族遗传史，但大约30%的患儿为新生突变。

　　CM-AVM综合征的临床表现为分布广泛，但好发于面部、四肢和躯干的小而圆的粉红色至红色斑疹，周围可见白晕（特征性表现），早期诊断排查尤为关键。

　　多学科联合控制“危险红印”

　　无论是颅外动静脉畸形（AVM），还是毛细血管畸形-动静脉畸形综合征（CM-AVM），都是罕见的临床疾病，发病率低于十万分之一。目前的研究认为，发生原因是基因突变所导致的血管内皮细胞的异常生长。患儿早期处于体表红胎记状态——即为病灶稳定状态，经外界刺激（比如错误治疗）以及青春期发育时，病灶静止期被打破，进入病灶活动期。

　　过去治疗面部AVM或者CM-AVM的方式主要以无水乙醇介入栓塞为主。

　　2021年，上海九院介入科率先在全国开展曲美替尼靶向治疗AVM以及CM-AVM，再结合科室新技术：优化介入滴灌技术，使得早期AVM以及CM-AVM疾病予以控制，防止进一步发生发展。

　　上海第九人民医院介入科在长达5年的临床队列随访中发现，合理使用基因检测、皮肤镜、以及超声检测，可以有效将以上三种容易混淆的疾病予以区分，并且可以对潜在危险病灶予以预警。上海九院介入科团队创新的诊断算法2022年发表于皮肤科顶刊——美国皮肤科学会杂志。

　　对于诊断CM-AVM综合征但是具有严重转归成为AVM倾向的患者，上海九院介入科可以提供多学科联合诊治，介入栓塞，美容整形，介入矫形外科多学科专家为患者制定治疗方案，控制病情进一步发展。

　　在上海九院介入科团队，靶向治疗（MEK抑制剂，Ras/Raf/MAPK通路基因突变药物）与皮肤镜分析已进入临床应用阶段，未来，可通过基因检测联合皮肤镜分析，对三种容易混淆的疾病实现精准诊断并且分级预警，让诊断更精准、治疗更微创，真正实现“早发现、精诊断、靶向治疗”的美丽健康双重目标。